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立て替え払いをするとき（療養費）

やむを得ない事情で保険証を提示できなかった場合は、その医療費は自分で支払い、あとで健保組合から払い戻しを受けることになります。このように、一時、料金を自分で立て替え払いし、あとで現金で払い戻しを受ける場合があり、この給付を療養費といいます。

この場合、医者に支払った医療費がそっくりそのまま無条件で払い戻されるわけではありません。健保組合では保険診療を行った場合を基準にし、本人が支払った額の範囲内で払い戻します。

療養費が受けられる主なケース

A やむを得ず保険医療機関でない病院などで診療を受けたとき
B 急病の場合や資格取得届の手続き中で保険証を提示できず、自費で診療を受けたとき
C 治療のためのギプス、コルセットなどの治療用装具を医師の指示で作成し、装着したとき
D 海外の医療機関で診療を受けたとき（治療を目的に海外に出向いた場合は対象外となります。）
E 9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作った場合

やむを得ず保険診療が受けられなかったとき（A、B）

旅先での急病など保険証無しで治療を受けたときや、やむを得ず保険扱いをしていない診療所にかかった場合などは、健康保険法の診療基準にもとづいて計算された額が健保組合から払い戻しされます。

「療養費支給申請書」に診療報酬明細書（医療機関発行のものでも可）と領収書（原本）を添えて、事業所経由で健保組合に提出して下さい。

ギプス、コルセット等治療用装具を作ったとき

治療上必要だと認められて作成した治療用装具は、かかった費用をいったん本人が支払い、後日請求することにより健保組合から基準の費用が払い戻しされます。

治療用装具の支給条件

医師の指示に基づいて作製されたものであること
治療の為に必要不可欠であること
患者の体に合わせてつくられたオーダーメイド品（オーダーメイドで作製した場合のものと同等もしくはそれに準ずる機能が得られると認められる既製品）であること
症状固定前のものであること

これらの条件を満たしている、と保険者が判断したときに支給されます。

ご注意ください

療養費は必ず支給することが確約、保証されているものではありません。

審査の結果、不支給となることもありますので、ご理解いただきますようお願いいたします。

医療機関や装具業者から「保険がきくので、あとで給付が受けられます」と説明を受けても、治療用装具の療養費支給条件を満たしていない場合は、給付することができません。

市町村の福祉制度から給付が受けられるものや、日常生活で必要となるものは対象外です。
また、年齢や装具の種類によって使用期間の定めがありますので、同一装具を同一期間内に再び作った場合には、支給対象外になることがあります。

＜手続き方＞

下記の書類（B-1,B-36,B-37）に必要事項を記入し、添付書類をつけて健康保険組合に申請してください。

B-1 療養費支給申請書
B-36 装具作製確認書
B-37 同意書
「装具装着証明書」または保険医の診断書または意見書＜原本＞
領収書＜原本＞
装具の写真

【作製した装具の写真について（目安は2～4枚）】

装具を装着する方の「保険証」を装具と一緒に撮影してください

装具全体像がわかるもの（正面・側面・裏面など）
サイズ・ロゴ・タグ・商標などがわかるもの
その他、付属品等があれば全て撮影してください

写真は印刷して添付、用紙は問いません
(普通紙・フォト用紙など)

靴に挿入するタイプの装具(中敷き等)については、靴から取り出して撮影してください。
装具の形状がはっきりと確認できない場合は、再提出をお願いすることがあります。

昨今、健康保険の療養費支給対象外となる「治療用安眠枕」、「オーダーメイドの靴」など、不正請求問題が新聞掲載されたことを受け、健康保険組合では療養費の適正化を図るため、厳格な審査を行っております。このため「療養費支給申請書」を受領後、診療報酬明細書(レセプト)での内容確認、必要に応じて患者本人や医師への照会等を実施した後、支給可否を決定致します。

申請書受領後、早くて3か月後(またはそれ以降)の支給となりますので、ご了承ください。

海外で受ける治療 (D)

海外療養費

被保険者（本人）やその被扶養者（家族）が、海外に在任中、または旅行中に受診した場合の費用は、申請により後日払い戻されます（これを「療養費払い」といいます）。
ただし、海外では、日本の健康保険での治療方針をはじめとした取り決めは、通用しません。診療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるものと考えられますので、その費用を全て給付することはできません。そこで、海外の病院で発行された｢診療内訳明細書｣と｢領収明細書｣に基づいて、国内の保険での治療費を基準とした額から一部負担金相当額を控除した金額が、後日｢海外療養費｣として支給されます。
必ず｢診療内訳明細書｣｢領収明細書｣を受け取ってください。
なお、診療が目的で渡航し、海外で診療を受けた場合の費用は、支給されません。

支給される範囲

支給が受けられるのは、その治療が日本国内の保険診療として認められた治療である場合です。したがって、次のような場合は除かれます。

保険のきかない診療、差額ベッド代
美容整形
高価な歯科材料や歯列矯正
診療を目的に海外へ行き、診療を受けた場合(心臓･肺などの臓器の移植）
自然分娩
交通事故や
けんかなど、第三者行為や不法行為に起因する病気・けが

支給される金額

海外の病院等での治療費は、各国によって異なります。海外療養費の額は、日本国内での同様の病気やけがをして健康保険で治療を受けた場合を基準にして決定します(標準額）。実際の医療費が日本国内での保険診療費より高い場合は、標準額から一部負担金相当額を控除した額が支給されます。逆に実際の医療費が日本国内での保険診療費より低い場合は、実費額から一部負担金相当額を控除した額が支給されます。
また、「邦訳書」の添付がない場合、邦訳費を控除し、支給されます。

海外で受診したときは、「療養費支給申請書」に下記の必要書類を添えて、すみやかに申請してください。

添付書類

・領収証の原本

B-1療養費支給申請書
B-13海外療養費に関わる同意書、署名
B-14海外の病院で発行された「診療内容明細書」
- 健康保険用国際疾病分類番号を証明いただく場合は、「国際疾病分類表」を参照してください。
B-15海外の病院で発行された「領収明細書」
B-16傷病名等邦訳

・海外に渡航した事実が確認できる書類。

海外出張者は出張命令簿の写し
業務命令以外の渡航による場合はパスポートや航空券の写し

注)

平成28年4月から、海外療養費の不正な請求を防ぐため、海外に渡航した事実が確認できる書類の添付が国により義務化とされました。
パスポートの写しを添付する場合は、「本人確認ができるページ」及び「渡航期間が確認できるページ」の写しを添付してください。

9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作った場合 (E)

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定に基づく補装具の種目

「眼鏡（36,700円）」「コンタクトレンズ（15,400円/1枚）」×1.06（令和元年10月以降）を上限とし、実際払った金額の7割が保険給付されます。（義務教育就学前までは8割給付）

支払対象

「小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ」が支給対象となります。

近視や乱視等の単純な視力補正のための眼鏡は保険適用外です。

また、斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。

医師から眼鏡装用の指示が出たら「健康保険の対象となるか」を確認して、書類の作成をしてもらいましょう。

対象者

9歳未満の被扶養者

給付額

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定に基づく補装具の種目

例：30,000円の眼鏡を購入

30,000円×0.7＝21,000円

例：50,000円の眼鏡を購入

38,902円（支給上限額36,700×1.06）×0.7＝27,231円

更新

5歳未満の小児に係る治療用眼鏡等の更新については、更新前の装着期間が1年以上であること

5歳以上の小児に係る治療用眼鏡等の更新については、更新前の装着期間が2年以上であること

起算日は前回購入した治療用眼鏡・コンタクトレンズの領収日です。

提出書類

B-1療養費支給申請書
領収書（宛名は本人（子どもさん）名で「弱視治療用眼鏡代金（フレーム●円、レンズ●円）」等と具体的な「但し書き」を書いてもらう。記載金額は、税込みの実際の購入金額で）
眼鏡等作成指示書