申請書一覧
|
送り状（ひな形）_001 ※健康保険組合宛、関係書類の提出にあたりましては、紛失等防止の観点からこの｢送り状｣を必ず同封して下さい。 |
|
|---|---|
| A-01 被扶養者届（異動届） |
PDF Excel |
| A-02 被扶養者を申請するときの添付書類一覧 | |
| A-02-02 被扶養者を減員するときの添付書類一覧 | |
| A-03 被保険者証再交付申請書 |
PDF Word |
| A-04 被保険者証滅失届 |
PDF Word |
| A-05 住所変更届 |
PDF Excel |
| A-06 改姓届 |
PDF Word |
| A-08 任意継続被保険者資格取得申請書 |
PDF Excel |
| A-10 任意継続被保険者資格喪失届 |
PDF Word |
| A-11 生活維持実態調べ | |
| A-12 被扶養者申請時の雇用保険の受給に関する誓約書(制限期間) | |
| A-13 被扶養者申請時の雇用保険の受給に関する誓約書(期間延長) | |
| A-14 被扶養者申請時の雇用保険の受給に関する誓約書(受給放棄) | |
| A-15 一部負担金等 減額・免除・徴収猶予申請書 |
PDF Word |
| B-01 療養費支給申請書 |
PDF Word |
| B-02 領収（診療）明細書 |
PDF Word |
| B-03 高額療養費資金貸付申込書 |
PDF Word |
| B-04 出産費資金貸付申込書 |
PDF Excel |
| B-05 直接支払制度利用 出産育児一時金の内払金（差額・付加給付金）申請書 |
PDF Excel |
| B-06 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
PDF Excel |
| B-07 出産育児一時金・付加金請求書 |
PDF Word |
| B-08 出産手当金請求書 |
PDF Word |
| B-09 出産手当金証明 |
PDF Word |
| B-10 傷病手当金請求書 |
PDF Word |
| B-11 傷病手当金証明 |
PDF Word |
| B-12 埋葬料・埋葬料付加金・埋葬費 |
PDF Word |
| B-13 海外療養費に関わる同意書・署名 |
PDF Word |
| B-14 海外療養費診療内容明細書 | |
| B-15 海外療養費領収明細書 | |
| B-16 海外療養費傷病名等邦訳 |
PDF Word |
| B-17 第三者の行為による傷病届 |
PDF Excel |
| B-18 第三者の行為による治療・示談状況 |
PDF Word |
| B-20 第三者の行為による｢事故発生状況報告書｣ | |
| B-21 第三者の行為による｢診断書｣ | |
| B-22 第三者の行為による｢念書｣ |
PDF Word |
| B-23 第三者の行為による｢誓約書｣ |
PDF Word |
| B-24 第三者の行為による｢示談書（自動車事故用）｣ |
PDF Word |
| B-26 看護承認申請書・看護届 |
PDF Word |
| B-27 看護を必要とする意見書 |
PDF Word |
| B-28 出産育児一時金の流れ | |
| B-30 限度額適用認定証交付申請書 |
PDF Word |
| B-31 移送費承認申請書・移送届 |
PDF Excel |
| B-32 移送費支給申請書 |
PDF Excel |
| B-33 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
PDF Excel |
| B-34 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） |
PDF Excel |
| B-35 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
PDF Excel |
| B-36 装具作製確認書 |
PDF Word |
| B-37 同意書 |
PDF Word |
| C-01 人間ドック・脳ドック利用申込書(新規・変更) |
PDF Excel |
| C-02 生活習慣病予防健診利用申請書 |
PDF Excel |
| C-03 人間ドック・脳ドック・がん検診等補助金請求書 |
PDF Excel |
| C-05 体育奨励事業実施計画書（申込書） |
PDF Word |
| C-06 体育奨励事業実施報告・補助金交付申請書 |
PDF Word |
| C-07 体育奨励事業参加者名簿 | |
| C-08 人間ドック東振協契約機関リスト |
PDF Excel |
| C-09 人間ドック・脳ドック直接契約機関リスト |
PDF Excel |
| C-10 契約外スポーツクラブ等新規入会伺い書 |
PDF Word |
| C-11 契約外スポーツクラブ利用補助金支給申請書 |
PDF Word |
| C-12 スポーツクラブ利用証明書 | |
| C-13 「ライフサポート倶楽部」提携スポーツクラブ利用補助金支給申請書 |
PDF Word |
| C-14 「ホットヨガスタジオLAVA」利用補助金支給申請書 |
PDF Word |
| C-15 インフルエンザ予防接種補助金申請書 |
PDF Excel |
| C-16 禁煙治療費補助金申請書 |
PDF Excel |
| C-18 禁煙チャレンジキャンペーン補助金申請書 |
PDF Excel |
| C-19-1 特定健診用問診票（2023年度健診用） | |
| C-19-2 特定健診用問診票（2024年度〜2029年度健診用） | |
| C-20 Pep Up登録用ID(本人確認コード)発行依頼書 |
PDF Excel |
| C-21 Pep Up登録不可者リスト |
PDF Excel |
| C-22 メガロス（月会費利用）利用補助金支給申請書 |
PDF Word |
| C-23 東振協脳ドック契約機関リスト |
PDF |