医療費が高額になったとき

A「限度額適用認定証の事前申請により、支払いが自己負担限度額までですむ方法」と　B「あとから払い戻しを受ける方法」があります。

A. 「限度額適用認定証」を事前申請する方法

保険証とともに「限度額適用認定証（認定証という）」を提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが 自己負担限度額（後出の「●自己負担限度額」参照）までですむようになっており、平成24年4月からは、入院の場合に加えて外来（同一医療機関 で同一月の外来診療の窓口負担額が自己負担限度額を超える）の場合及び訪問介護についても適用 できることとなりました。認定証については、事前に健康保険組合へ申請し、交付されていることが必要です。

なお、マイナンバーカード保険証があれば「限度額適用認定証」は不要^※です。

• オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。

交付申請書は>>　限度額適用認証交付申請書（B-30）

高額な入院又は外来診療受診者	事前の手続き	病院・薬局などで
■70歳未満の方 ■70歳以上で、自己負担限度額の所得区分が ①の現役並み所得者ⅠまたはⅡの方 ③の低所得者ⅠまたはⅡの方	健保組合に「限度額適用認定証」の交付を申請してください。	「限度額適用認定証」を窓口に提示してください。
■70歳以上で、自己負担限度額の所得区分が ①の現役並み所得者Ⅲの方 ②の一般所得者の方	必要ありません。	「高齢者受給者証」を窓口に提示してください。

注意事項

• 標準報酬額が変更になった場合は、認定証を差し替える必要があります。
• 有効期限がありますので、期限切れ、資格喪失等の時は、返納してください。

B. あとから払い戻しを受ける方法

同一月において窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで健康保険から支給されます。これを「高額療養費（家族高額療養費）」といいます。

さらに日本旅行健康保険組合では、自己負担額（高額療養費の額を控除した額）が25,000円を超える場合には、A,Bとも「一部還元負担金」（「家族療養費付加金」）として払い戻されます。

• ＜一部負担還元金＞＝＜自己負担限度額＞マイナス ＜25,000円（付加給付控除額）＞
• 100円未満切捨て

従って、最終的には
＜自己負担額＞＝＜医療費総額の3割＞マイナス＜高額療養費＞マイナス＜一部負担還元金＞となります

計算方法は？>> 詳しく知りたい方はこちら

【高額療養費の支給申請手続き】

診療後約3ヵ月後に病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに、高額療養費の支給対象となる方へ「高額療養費支給申請書」を送付しますので、同時に送付される「高額療養費の支給について（通知書）」の説明に従って記入し、健康保険組合宛に送付してください。

ご指定の銀行口座に振込ますが、支給月は診療月の3ヵ月後以降となります。

自己負担限度額（本人・家族）

本人・家族ともに自己負担額が一定額（下表）を超えたとき、その超えた分の差額が高額療養費として支給されます。なお、入院時の食費の自己負担は限度額の対象外となります。

70～74歳（高齢受給者）の方はこちらをご覧ください。

高齢者の医療制度

75歳以上（後期高齢者）の方はこちらをご覧ください。

後期高齢者医療制度

所得区分		1か月当たりの自己負担限度額
標準報酬月額	ア　83万円以上	252,600円+(総医療費−842,000円)×1％
	イ　53万円～79万円	167,400円+(総医療費−558,000円)×1％
	ウ　28万円～50万円	80,100円+(総医療費−267,000円)×1％
	エ　26万円以下	57,600円
オ　低所得者（住民税非課税者）		35,400円

• 低所得者とは市区町村民非課税世帯に属する人
• 食事代や、差額ベッド代など保険適用とならないものは対象外です。
• 通院と入院は別々の扱いとなります。

世帯合算して限度額を超えるとき（合算高額療養費）

高額療養費の自己負担限度額に達しなくても、同一月に同一世帯で2人以上がそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。また、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様です。

年間4回以上高額療養費受給のとき（多数該当世帯高額療養費）

同一世帯で1年間（直近12か月）に3回以上高額療養費の支給を受けているとき、4回目からは下のように自己負担限度額が変わります。

所得区分		限度額
標準報酬月額	ア　83万円以上	140,100円
	イ　53万円～79万円	93,000円
	ウ　28万円～50万円	44,400円
	エ　26万円以下	44,400円
オ　低所得者（住民税非課税者）		24,600円

長期高額特定疾病患者の負担軽減

腎不全、血友病など長期にわたって高額な医療費を必要とする特定疾病については、自己負担限度額が1か月10,000円になります。また、上位所得者（月額53万円以上）で人工透析を必要とする方の自己負担限度額は1か月20,000円になります。

該当する方は健保組合へ申請をし、受療証の交付を受けて下さい。受療証を医療機関へ提示すると、上記の自己負担限度額で療養を受けることができます。

医療保険と介護保険の自己負担が高額になったとき（高額介護合算療養費）

健康保険の被保険者と被扶養者が、毎年8月から翌年7月までの1年間に医療保険と介護保険に支払った自己負担^（注1）の合計が限度額を超えた場合、その超えた額を支給します。

（注1） 自己負担は、公費負担・高額療養費・付加給付・高額介護サービス費などを控除した後の額です。

70歳未満の方（年間）

所得区分		限度額
標準報酬月額	ア　83万円以上	212万円
	イ　53万円～79万円	141万円
	ウ　28万円～50万円	67万円
	エ　26万円以下	60万円
オ　低所得者（住民税非課税者）		34万円

高齢者の医療制度

健康保険では、70歳から74歳までの方を「高齢受給者」といい、医療費の自己負担割合や限度額が69歳以下の方とは違ってきます。また75歳になると、都道府県後期高齢者医療広域連合が運営する後期高齢者医療制度に加入することになります。

後期高齢者医療制度

診療を受けるとき

70歳の誕生日の翌月（1日が誕生日の人はその月）から高齢受給者の対象となります。対象となる方には健保組合より「高齢受給者証」を郵送します。この高齢受給者証を保険証と一緒に医療機関に提示すると、医療費の自己負担割合は原則2割となります。高齢受給者証を提示しなかった場合には3割を徴収されてしまいますのでご注意下さい。

自己負担割合
通院入院	一般	2割 8割（9割）健保組合負担
	現役並み所得者※	3割 7割健保組合負担

• 現役並み所得者／標準報酬月額が28万円以上で、かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者およびその扶養者

入院時の食事療養費・生活療養費

入院時の食費は、1日3食を限度に、１食につき以下の通り自己負担します。超えた額は健保組合が負担します。

一般の方	1食につき 490円

65歳以上の医療療養病床入院時の居住費負担

医療療養病床（長期にわたり療養が必要な患者のための病床で医療保険から給付を受けるもの）に入院する65歳以上の患者は、居住費（光熱水費相当）の自己負担があります。

【医療療養病床入院時1日当たりの居住費負担額】

医療療養病床に入院している65歳以上の患者	平成30年 4月1日から
①医療の必要性の低い人 （医療区分Ⅰの人）	370円
②医療の必要性の高い人 （医療区分Ⅱ、Ⅲの人）	370円

自己負担が高額になったとき

1か月の医療費には自己負担限度額が定められています。外来で自己負担額がこの限度額を超えた場合、いったん全額を窓口で支払った後に、限度額を超えた額が高額療養費として払い戻しされます。入院の場合は、自己負担限度額まで医療機関の窓口で徴収され、限度額超過分は健保組合へ直接請求されます。この自己負担限度額は、通院分・入院分を合算する世帯ごとの合算限度額の適用もあります。

自己負担限度額

下の表は左右にスクロールできます

★は限度額証を提示した場合に適用

• 食事代や、差額ベッド代など保険適用とならないものは対象外です
• 多数該当／同一世帯で1年（直近の12か月）に3回以上高額療養費の支給を受けているときの4回目以降

医療費が高額になった時、ほとんどの方は医療機関で高齢受給者証を提示することにより、病院窓口で上記の限度額までのお支払いとなりますが、一部（現役並みⅠ・現役並みⅡ）に該当する方は、「健康保険限度額適用認定証」を提示することにより、上記の限度額が適用されます。高齢受給者証の負担割合が「3割」と表記されている方は該当する場合がありますので、医療費が高額になりそうな場合は、事前に健保までご相談ください。

なお、「健康保険限度額適用認定証」の申請をしない場合には、受診した月から3か月後（以降）に医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）にもとづき、該当者へは高額療養費支給申請書を送付しますので、それにより申請してください。

70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費

基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日〜7月31日までの期間）のうち、一般区分または低所得区分であった月の1年間の外来療養の自己負担限度額の合計が14万4千円を超えた場合に、その超えた額を支給します。

この制度は平成29年8月1日以降の診療分について適用されます。

初年度は、基準日が平成30年7月31日（平成29年8月1日～平成30年7月31日に受診した分が対象）となります。

• 該当する方は申請が必要です
  1年間の外来療養の自己負担額が14万4千円を超える方（超える可能性のある方）は、健康保険組合までご相談ください。（基準日から過去1年の間に、別の健康保険に加入したことがない場合は該当者に申請書を送付します。）

医療保険と介護保険の自己負担が高額になったとき（高額介護合算療養費）

健康保険の被保険者と被扶養者が、毎年8月から翌年7月までの1年間に医療保険と介護保険に支払った自己負担^（注1）の合計が限度額を超えた場合、その超えた額を支給します。

（注1）自己負担は、公費負担・高額療養費・付加給付・高額介護サービス費などを控除した後の額です。

70歳未満の方（年間）

所得区分		限度額
標準報酬月額	83万円以上	212万円
	53万円～79万円	141万円
	28万円～50万円	67万円
	26万円以下	56万円
市町村民税世帯非課税		31万円
市町村民税世帯非課税 （所得が一定以下）		19万円

高額医療費の資金貸付事業

高額医療費の受給者が、資金が必要となったときは、その資金を無利子で貸し付けます。

貸付額は、高額医療費に相当する額（健康保険診療分）の80％以内（1,000円未満は切り捨て）となります。

高額医療費の支給は、原則として診療後約3ヵ月後に病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」に基づいて決定することになっており、決定した「診療報酬明細書」の到着を待ってから、行われます。

しかしその場合、再審査、再々審査で相当の時間がかかってしまい、以前は診療してから半年とか1年以上も後に支給されるというケースもありました。そこでこの「高額療養費資金貸付制度」が導入されたのです。

現在は支給の仕組みもかなり改善され、診療後約4ヵ月後には支給できる体制になっていますが、高額な医療費の負担を少しでも早く軽減したいという方は、ご利用ください。

◆手続き方

1. 「高額医療費資金貸付申込書（申請書B-3）」に必要事項を記入し、健康保険組合に提出してください。
2. 健康保険組合が上記「申込書」を受理し、貸付できるかどうかを決定後、申請者宛に「高額医療費貸付可否決定通知書」が送付されます。
3. 貸付が承認された後に、健康保険組合から送付される「高額医療費資金貸付借用証書」および「保険給付金受領委任状」に必要事項を記入し、健康保険組合に送付してください。
4. 上記書類が健康保険組合に届き次第、貸付金を指定の口座に振り込みます。

◆高額医療費貸付金申込書（申請書B-3）　記入上の注意事項

1. この申請書は、貸付を希望する月ごとに作成してください。
2. 病院等からの請求金額または支払った額は、保険診療分について記入してください。特別室料や歯科で認められている差額徴収料は除いてください。
3. 「高額医療費資金貸付借用証書」と、診療を受けた費用の内訳のある請求書または領収書の写しを添付してください。
4. 「合算高額療養費」（同一世帯で2件以上の高額療養費に該当する場合）は、書類の（1）と（2）にそれぞれ記入してください。

申請書＞＞B-3　高額医療費資金貸付申込書